¿Qué debes saber de tu póliza de HCM para ser feliz?

Si tienes un seguro de HCM o estás a punto de adquirir uno, te sugiero que manejes estos conceptos para tu paz mental y para que no te dejes sorprender. Quizás los conozcas pero mi intención es dejarlos más claros, eso espero. Si conoces de alguien que los necesite, por favor házselos llegar y si por alguna razón tu asesor no te los ha mencionado, envíale esto a mi colega.

Los cuatro conceptos de los cuales quiero hablarte son muy similares en todas las aseguradoras del mercado venezolano y son: 1. Enfermedades Preexistentes, 2. Exclusiones Temporales, 3. Plazos de Espera y 4. Exclusiones.[1] Una vez conozcas mejor estos conceptos es probable que cambies tu percepción acerca de las aseguradoras y no pienses que tienen siempre letras pequeñas, que se salen con la suya, que nunca pierden una, que son unas $%/#$$#/?¡)%$&/ y un largo, etc.

Tengo más de 25 años dedicado a los seguros y sé que es un negocio de malas noticias. Aquí casi-todo[2] cuanto se materializa es producto de: una enfermedad, un accidente, un incendio, un robo, una muerte, etc. Yo sin embargo no dejo de sorprenderme en ver a clientes-asegurados complacidos porque gracias a su póliza no tuvieron que salir a vender sus bienes o perdieron sus ahorros para afrontar alguna eventualidad. Esto me hace muy feliz y doy gracias a Dios por esta profesión que me permite ayudar a tanta gente.

Tal vez el articulo te parezca algo extenso pero para una mejor explicación estoy trascribiendo casi textualmente las cláusulas que he tomado de los condicionados de póliza de las aseguradoras. Al final de este artículo verás también mis recomendaciones finales sobre algunos puntos que harán la diferencia, comencemos.

1. Enfermedad Preexistente

“Enfermedad o lesión que pueda comprobarse ha sido adquirida con anterioridad a la fecha de inicio de la vigencia del contrato o de la inclusión del Asegurado en la Póliza, y sea conocida por el Tomador[3] o el Asegurado[4].

La definición indica “que pueda comprobarse ha sido adquirida con anterioridad…”. Medicamente si puede saberse si una enfermedad se tenía antes de la contratación de una póliza, pero no puede quedar en una opinión médica subjetiva, debe existir un diagnóstico claro y preciso emitido por un médico con fecha previa a la contratación de la póliza. De modo que si no lo hay, no puede ser declarada enfermedad preexistente. Adicionalmente el concepto indica que la enfermedad o lesión “deba ser conocida por el Tomador o el Asegurado” y aquí claramente actúa el principio de buena fe[5].

Te cuento tres historias reales:

1. El Sr. Fulano adquirió su póliza hace 1 año y 7 meses (19 meses) y no se ha sentido muy bien de salud recientemente. Fue al médico y luego de algunos exámenes es diagnosticado con una enfermedad degenerativa que padecía desde su nacimiento, totalmente asintomática y que no conocía al momento de contratar su póliza. Aun cuando medicamente se determinó que la enfermedad era preexistente e incluso congénita[6], la aseguradora deberá amparar el caso ya que cumple con las tres condiciones siguientes: el asegurado no tenía conocimiento de su enfermedad, no había sido diagnosticada por algún médico y, supera los plazos indicados en la cláusula de Exclusiones Temporales que te explico en el punto #2 siguiente.
2. La Sra. Mengano adquirió su póliza el mes pasado y de regreso de un viaje de trabajo por carretera sufre un fuerte accidente que le causan politraumatismos y casi le cuestan la vida, al llegar a la clínica es atendida y su póliza le cubre sin problemas. Esta situación se ampara bajo la cláusula de Cobertura Inmediata que indica: Tendrán cobertura inmediata los accidentes amparados por la póliza y las siguientes enfermedades infecciosas agudas: fiebre reumática, apendicitis, bronquitis, gastroenteritis, abscesos (intraabdominales, intratorácicos e intracraneales), adenoiditis, vértigo o laberintitis, faringo-amigdalitis (sola o combinada), otitis, trastornos de la laringe, infección respiratoria baja, dengue hemorrágico, malaria, meningo-encefalitis, neumonía y pielonefritis, así como los gastos ocasionados por las siguientes enfermedades virales: parotiditis, rubéola, sarampión y varicela.
3. El Sr. Perencejo adquirió una póliza el mes pasado sin saber que tenía una hernia. Lógicamente al completar la Solicitud de Seguros en la pregunta donde indica: Según su más leal saber o entender: ¿Padece usted o alguna de las personas por incluirse en el seguro actualmente, de alguna enfermedad transitoria, crónica o defecto? el Sr. Perencejo respondió No. En el mes 9 de emitida la póliza el Sr. Perencejo empieza a sentir algunas molestias y decide hacerse un examen médico, arrojando que en efecto tiene una hernia y que no es de gravedad, pero hay que operarla en algunos meses. Este caso no puede ser catalogado como preexistente ya que no sabía que tenía esa hernia y tampoco había sido diagnosticada antes de comprar la póliza, pero: ¿está cubierta esta cirugía en el mes 9 de adquirida la póliza? leamos el segundo concepto clave que debemos conocer.

2. Exclusiones Temporales

Como su nombre lo indica, son enfermedades que se amparan una vez superado un lapso de tiempo especificado en la siguiente clausula:

“Los Asegurados inscritos en el seguro están amparados por los siguientes casos o alteraciones a la salud, una vez transcurridos dieciocho (18) meses, contados a partir de la fecha de comienzo de la Póliza o la inclusión del Asegurado en la misma, según corresponda: pruebas alérgicas y tratamientos desensibilizantes para las alergias, tumores benignos de mamas, gigantomastia juvenil que provoque evidente trastornos a nivel de la columna cervical y dorsal, aneurisma, arritmia cardíaca, arterosclerosis, discopatías degenerativas, artropatías, bronquiectasias, calacio (chalazión), cáncer, cardiopatía isquémica, cataratas, enfermedad cerebro vascular, trastornos causados por colesterol y triglicéridos, hipertensión arterial, diabetes y sus complicaciones, enfermedad biliar y sus complicaciones, enfermedad bronco pulmonar obstructiva crónica, síndrome de hiperreactividad bronquial, enfermedad de d‘Quervain, enfermedades desmielinizantes, enfermedades difusas del tejido conjuntivo, enfermedad diverticular y sus complicaciones, enfermedades endocrinas, enfisema pulmonar, estenosis de canal medular, estrabismo, eventración, fimosis o parafimosis, enfermedades de próstata, enfermedades del testículo, fístulas, esofagogastroduodenopatías, glaucoma, hallux valgus, hepatopatías, hernias, hipertrofia de cornetes, malformaciones arterio-venosas, neumopatías profesionales, osteoartrosis, osteoporosis, otoesclerosis, tumores y ptosis del párpado, pólipos, pterigión, quiste de cápsula articular, valvulopatías, enfermedades renales, retinopatías, rinosinusopatías, septoplastia funcional, síndrome de compresión radicular, síndrome de los recesos laterales, síndrome de vías urinarias y sus complicaciones, síndrome del túnel del carpo, síndrome neurológico de alteración de la vía piramidal o extrapiramidal, enfermedades de tiroides, defectos de refracción (la cobertura se limita al tratamiento quirúrgico de la miopía e hipermetropía, superior a 3 dioptrías), trastornos hematológicos primarios, tromboembolismo pulmonar…”

De modo que toda póliza estará sujeta a estos lapsos de exclusiones temporales para las enfermedades especificadas, a menos que la Aseguradora haga alguna promoción y disminuya estos lapsos. En el caso del Sr. Perencejo la hernia deberá esperar 9 meses (un parto) para ser amparada.

3. Plazos de Espera

Es el lapso de tiempo expresado en meses desde la fecha en que se emite la póliza, que debe esperar el asegurado para poder hacer uso de algunos de los beneficios de la póliza.

Los Asegurados inscritos en el seguro tienen derecho a gozar de las coberturas y beneficios establecidos en esta Póliza, una vez transcurridos los Plazos de Espera que se especifican a continuación, los cuales serán contados a partir de la fecha de comienzo de la Póliza o la inclusión del Asegurado, según sea el caso:

• Once (11) meses para las siguientes enfermedades: adenoiditis no infecciosa, cefaleas vasculares (migraña), vértigo o laberintitis, faringo – amigdalitis (sola o combinada) no infecciosa, hemorroides, hidrocele, incontinencia urinaria, otitis no infecciosa, trastornos de la laringe, trastornos de piel y anexos (no infecciosos), tumores de piel y del tejido celular subcutáneo y virus de papiloma humano, salvo por lo dispuesto en la Cláusula de Cobertura Inmediata (antes mencionada).
• Diez (10) meses para intervención quirúrgica por obesidad mórbida y para las enfermedades del aparato reproductor femenino que requieran intervención quirúrgica.
• Diez (10) meses para parto normal, parto con fórceps o cesárea y sus complicaciones.
• Siete (7) meses para parto prematuro y sus complicaciones. Embarazo, parto, cesárea, aborto y legrado uterino por aborto, sus consecuencias y complicaciones.
• Tres (3) meses para cualquier otra alteración a la salud del Asegurado, siempre que no esté excluida temporal o permanentemente en esta Póliza.

Si el Tomador o el Asegurado solicitare un incremento en la suma asegurada o cambio de plan, para las cantidades en exceso comenzarán a considerarse nuevamente los plazos de espera, contados a partir de la fecha en que se produjo el incremento o cambio de plan….

El COVID tiene un tratamiento especial con un plazo de espera de 30 días desde la fecha de adquisición de la póliza y un sublimite de suma asegurada de acuerdo con la Circular # SAA 9-1109 emitida por la SUDEASEG en fecha 26 de marzo de 2021. Esta suma asegurada es al mes de abril de 2022 de aproximadamente USD 25.142 en clínicas tipo “a”.

El último concepto y no menos importante para entender claramente el alcance de las pólizas de HCM son las Exclusiones. Cuando algún cliente me pregunta ¿qué ampara mi póliza? yo le respondo: “todo aquello que no está excluido”. Si quieres dedicarle algún tiempo a esto, lee las exclusiones siguientes. Esto aplica para todas las pólizas que compres de cualquier ramo, lee sus exclusiones y sabrás el alcance de lo que has comprado.

4. Exclusiones

El Asegurador no cubre los gastos relacionados con:

1. a) Lesiones ocasionadas como consecuencia o se den en el curso de: guerra, invasión, acto de enemigo extranjero, hostilidades u operaciones bélicas (haya habido declaración de guerra o no), insubordinación militar, levantamiento militar, insurrección, rebelión, revolución, guerra civil, poder militar o usurpación de poder, proclamación del estado de excepción, acto de terrorismo o acto de cualquier persona que actúe en nombre de o en relación con alguna organización que realice actividades dirigidas a la sustitución por la fuerza del gobierno o influenciarlo mediante el terrorismo o la violencia.
2. b) Lesiones o enfermedades producidas por radiación nuclear, fisión, fusión, radiaciones ionizantes o contaminación radiactiva, salvo que se originen por una causa extraña no imputable al Asegurado.
3. c) Lesiones o enfermedades causadas por terremoto, temblor de tierra, maremoto, tsunami, inundación, movimientos de masas, flujos torrenciales, huracanes, tornado, tifón, ciclón, eventos climáticos, granizo, erupción volcánica o cualquier otra convulsión de la naturaleza o perturbación atmosférica.
4. d) Lesiones ocasionadas como consecuencia de la participación activa del Asegurado en actos delictivos, motín, conmoción civil, disturbios populares, saqueos, disturbios laborales o conflictos de trabajo.
5. e) El suicidio o sus tentativas, así como las lesiones que el Asegurado se cause intencionalmente.
6. f) Lesiones ocasionadas como consecuencia de la participación activa del Asegurado en duelos o riñas, a menos que se compruebe que no han sido provocados por el Asegurado o que éste actuó en legítima defensa.
7. g) Lesiones ocasionadas como consecuencia de la práctica del Asegurado de los siguientes deportes o actividades de alto riesgo: caza, automovilismo, motociclismo, motocross, karting, scooters, competencia de ciclismo, benji, buceo, submarinismo, esquí acuático, esquí en nieve, rafting, descensos de rápidos, surf, windsurf, remo, pesca en alta mar, pesca submarina, motonáutica, navegación en aguas internacionales en embarcaciones no destinadas al transporte público de pasajeros, fútbol americano, rugby, saltos ornamentales, paracaidismo, vuelo en ícaro, vuelo a vela, vuelo en globo, vuelo en parapente, vuelo en planeador, vuelo en ultraligero, velerismo, vuelo delta, coleo, competencia de equitación, polo, hipismo, rodeo, boxeo, lucha, artes marciales, jiu jitsu, viet vo dao, full contact, competencia de levantamiento de pesas, tiro, espeleología, alpinismo y escalada, salvo que el Asegurador convenga con el Tomador la cobertura de estos gastos.
8. h) Enfermedades decretadas como epidémicas por el organismo público competente, en lo que se refiere a los gastos que se hayan ocasionado luego de haber sido declaradas como tales.
9. i) Tratamientos contra la dependencia del alcohol, de drogas estupefacientes y psicotrópicas y sus complicaciones, agudas o crónicas, el etilismo; así como los accidentes ocurridos bajo la influencia del alcohol o de drogas no prescritas médicamente y las consecuencias y/o enfermedades originadas por el consumo de alcohol o el uso de drogas no prescritas médicamente.
10. j) Trasplantes de órganos o tejidos (a menos que la póliza contemple esta cobertura como un beneficio adicional).
11. k) Enfermedades que hayan sido ocasionadas por un trasplante de órgano o tejido (a menos que la póliza contemple esta cobertura como un beneficio adicional).
12. l) Tratamientos médicos y/o intervenciones quirúrgicas sobre órganos sanos con fines profilácticos.
13. m) Curas de reposo, tratamientos de enfermedades psiquiátricas y mentales, exámenes y terapias efectuadas por médicos psiquiatras, trastornos funcionales de la conducta, neurosis, depresión, psicosis, esquizofrenia, deficiencias mentales, epilepsia, cuadros convulsivos repetitivos sin causa estructural, demencia senil, demencia presenil, trastornos bipolares, Alzheimer y los trastornos del sueño.
14. n) Chequeos médicos generales o exámenes con fines de diagnóstico o control, con o sin hospitalización, cuando no haya enfermedad o no guarden relación con la enfermedad que originó la atención médica. Estados gripales, salvo lo señalado en la Cláusula de Cobertura Inmediata antes descrita, y aplicación de vacunas. Acupuntura, medicina naturista, homeopática o cualquier otro tratamiento no aceptado por la Federación Médica Venezolana.
15. o) Tratamiento experimental o investigativo.
16. p) Enfermedades de transmisión sexual, sus consecuencias y complicaciones, salvo lo establecido en el numeral I. de la Cláusula de los Plazos de Espera antes descrita.
17. q) El traslado del Asegurado desde y hasta la institución hospitalaria. Están cubiertos los gastos por concepto de ambulancia terrestre dentro del Territorio Nacional, siempre que el médico tratante lo considere necesario.
18. r) Consultas o exámenes de la vista, corrección de vicios o defectos de refracción visual (miopía, hipermetropía, astigmatismo, presbicia) por tratamientos quirúrgicos o no quirúrgicos (anteojos y/o lentes de contacto), lentes intraoculares o infraoculares que no correspondan a patologías comprobadas de catarata. No obstante, queda a salvo lo establecido en la Cláusula de Exclusiones Temporales antes descrita.
19. s) Tratamiento quirúrgico de patología no tumoral de las glándulas mamarias. Mastoplastia con fines estéticos, funcionales o anatómicos y gigantomastia, salvo lo establecido en la Cláusula de Exclusiones Temporales antes descrita. Cúmulo de grasa pectoral o lipomastia en hombres.
20. t) Tratamientos y controles de la menopausia y la andropausia.
21. u) Chequeos y controles ginecológicos. (Algunas pólizas lo contemplan como beneficio anual).
22. v) Tratamientos médicos o intervención quirúrgica cosmética, plástica o estética. No obstante, están amparados los gastos por concepto de intervención quirúrgica de tipo reconstructiva originada por un siniestro cubierto por la Póliza.
23. w) Enfermedades y tratamientos odontológicos y periodontológicos, intervención quirúrgica de distonías miofaciales por mal posición dentaría y/o anomalías de crecimiento de maxilares, tratamientos de cualquier índole de la articulación temporomaxilar. No obstante se amparan tratamientos odontológicos que sean originados como consecuencia de un accidente amparado y que ocurra durante la vigencia de la póliza.
24. x) Tratamientos médicos o intervención quirúrgica por disfunciones o insuficiencias sexuales, infertilidad, inseminación artificial, fertilización in vitro, impotencia, Peyronie, frigidez, esterilización, inversión de la esterilización, cambio de sexo y las complicaciones que se deriven de ellos, así como tratamientos anticonceptivos y sus consecuencias.
25. y) Tratamientos para la obesidad o reducción de peso. No obstante, están cubiertos los gastos de intervención quirúrgica por obesidad mórbida, basada en un índice de masa corporal superior a 40 Kg./m2, previo cumplimiento de protocolo médico exigido.
26. z) Estudios, tratamientos y hospitalizaciones por alteraciones hormonales con repercusión en el crecimiento y/o desarrollo.
27. aa) Tratamientos para el Virus Inmunodeficiencia Humana (VIH) y/o el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA). No obstante, están cubiertos los gastos para tratamientos de las enfermedades originadas como consecuencia directa del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA).
28. bb) Honorarios como consecuencia de cualquier tratamiento, proporcionado por un médico o enfermera que tenga parentesco con el Tomador o el Asegurado, dentro del segundo grado de consanguinidad o afinidad, o que viva con éstos.
29. cc) Tratamientos para terapia ocupacional, educacional o de lenguaje. Tratamientos fisioterapéuticos. No obstante, están cubiertos los gastos por concepto de rehabilitación, prescrita por el médico tratante y practicada por profesionales autorizados en la materia, destinada a la recuperación de la capacidad física perdida como consecuencia de un siniestro amparado por la presente Póliza.
30. dd) Impuestos, gastos de cobranza, limpieza, microfilm, historias clínicas, estacionamiento, misceláneos y otros costos no definidos ni relacionados con el tratamiento de la afección declarada.
31. ee) Tratamiento médico, intervención quirúrgica, servicios hospitalarios, procedimiento médico, medicamentos, suministros, equipos e instrumentos especiales, cuyas facturas no cumplan con las exigencias del Servicio Nacional Integrado de Administración Aduanera y Tributaria (SENIAT).
32. ff) Medicamentos sin prescripción facultativa, ni medicamentos con prescripción facultativa no relacionados con la enfermedad o lesión tratada.
33. gg) La adquisición de los siguientes equipos médicos utilizados para controles de salud y/o prevención: tensiómetro, glucómetro, cepillos dentales, humidificador, irrigador dental, colchón de aire anti escaras y equipos de resucitación.

Recomendaciones finales

• Se completamente claro al momento de completar la Solicitud de Seguros, de esto dependerá que no haya problemas en el futuro. Si omites información por olvido o descuido igual podrás tener problemas. (CC – Art. 2: La ignorancia de la Ley no excusa de su cumplimiento).
• Las Aseguradoras pudieran mejorar las condiciones de póliza disminuyendo los Plazos de Espera o las Exclusiones Temporales, mediante promociones que beneficien a los asegurados, pero en ningún caso podrán desmejorar lo expresado en las condiciones.
• Las pólizas colectivas o de empresas tienen por lo general condiciones más favorables y quizás no apliquen las clausulas de plazos de espera ni de enfermedades preexistentes. En cualquier caso dirígete a RRHH o al asesor de seguros de la empresa y consulta.
• Aunque tu póliza cuente con una suma asegurada elevada y suficiente para el costo de tu intervención quirúrgica es probable que te sean aplicados ajustes por costos razonables usuales y acostumbrados [7] y la diferencia debas pagarla tú. Lamento decirlo, hay médicos que cobran muy por encima de la media y esa diferencia la pagan los asegurados. Consulta con tu Asesor de Seguros y él te orientará.
• Normalmente la suma asegurada en Venezuela aplica por caso-enfermedad y año, es decir que si tu póliza tiene USD 50.000 de suma asegurada, dispones de ese monto para cada enfermedad distinta y al siguiente año, se restablece ese monto. El deducible si lo tuvieras, aplica también por caso-enfermedad y año.
• Al adquirir tu póliza verifica el listado de clínicas afiliadas y antes de hacerte algún procedimiento médico, valida con tu asesor. Es importante aclarar que las clínicas afiliadas se modifican constantemente y no forman parte del contrato de póliza por lo cual hoy pudieran estar afiliadas unas y mañana no. Teórica y legalmente no existen restricciones en ir a la clínica de tu preferencia sin embargo pudieran existir limitaciones administrativas, de operatividad y lo más importante, que no existan convenios de costos que te beneficien. En conclusión, te sugiero usar siempre las clínicas recomendadas por cada aseguradora.
• En el tema de las clínicas por favor no caigas en murmuraciones de que tal aseguradora no fue aceptada en esa clínica, para estar seguro de esta información y no hacer juicios que no llevan a nada, comunícate con tu asesor o directamente con la aseguradora y consulta a qué proveedor puedes dirigirte

No descartes pedir una segunda y hasta una tercera opinión médica al momento de someterte a un tratamiento o cirugía, eso en primer lugar podría beneficiar tu salud y al mismo tiempo, le hace mucho bien al mercado, fomentando la sana competencia y disminuyendo los costos.

• Recuerda que las pólizas no son medicina preventiva, si regularmente te haces chequeos anuales (cosa que es muy recomendable) usualmente no lo pagan las pólizas (Exclusiones n y u). Solo será amparado en caso de que alguno de esos exámenes salga alterado y derive en algún tratamiento. Nota: Algunas pólizas ofrecen un sublimite de cobertura para exámenes médicos anuales.
• Las facturas para los reembolsos no deben ser mayores a 30 días, de lo contrario serán rechazadas por extemporáneas.
• Las Cartas Avales pídelas por lo menos 8 días antes de la cirugía. Es importante que verifiques los días de validez del presupuesto.
• Si el pago de la cuota de la póliza está pendiente (si, incluso solo un día de retraso) no tendrás cobertura por emergencia, deberás pagarla y luego someter el caso contra reembolso. Esto es muy delicado.
• El periodo de gracia (yo lo llamo des-gracia) para el pago de la póliza es de 30 días siguientes a la renovación de la anualidad y no aplica para las cuotas mensuales, trimestrales, cuatrimestrales o semestrales, dentro del año póliza.
• Para el pago de las cuotas mensuales, trimestrales, cuatrimestrales o semestrales en caso de no tenerlas domiciliadas a algún instrumento bancario, deberás pagarlas hasta un máximo de 5 días continuos siguientes a su vencimiento, de lo contrario la póliza podría ser anulada.
• Luego de tres años ininterrumpidos de haber contratado tu póliza, ninguna aseguradora podrá anular o negarse a renovar en las mismas condiciones, siempre que pagues la prima correspondiente.
• Si consideras que alguna aseguradora pudiera estar vulnerando tus derechos como asegurado, puedes acudir a la Superintendencia de la Actividad Aseguradora SUDEASEG y comunicarte con la Defensoría del Asegurado al 0212-9056033; Sala Situacional Salud: 0800-7832734; Recepción: 0212-9051042. Aquí te dejo el enlace de su página https://www.sudeaseg.gob.ve/

Te cuento que los señores Fulano y Mengano están en franca recuperación y sus pólizas de HCM los han respaldado. Por otra parte el Sr. Perencejo acaba de recibir la grandiosa noticia de que será nuevamente papá y para esa fecha, el parto de su esposa será cubierto y podrá operarse su hernia. Y tú Zutanito ¿ya te hiciste tu póliza? no esperes que la salud toque a tu puerta, anticípate.

Escrito por: Enzo D’Angelo®, Corredor de Seguros

email: info@compratupoliza.com

Visítanos en enzodangelo.com

[1] Estos conceptos pudieran no aplicar para pólizas emitidas por aseguradoras de otros países.

[2] Una Maternidad sin temor duda es la única y más bella noticia que ampara un seguro.

[3] Tomador: Persona natural o jurídica que obrando por cuenta propia o ajena, contrata el seguro con el Asegurador, trasladándole los riesgos y obligándose al pago de la prima.

[4] Asegurado: Persona natural expuesta a los riesgos cubiertos y amparada por esta Póliza. El Asegurado debe estar identificado en el Cuadro Póliza Recibo.

[5] Características de todos los contratos que obliga a las partes a actuar entre si con la máxima honestidad. Terminología del Mercado Asegurador -Editorial Biosfera- p.20. Armando J. Gámez Ledezma.

[6] Enfermedad, Defecto o Malformación Congénita: Alteración o desviación del estado fisiológico de una o varias partes del cuerpo humano que existan desde la fecha de nacimiento o antes del mismo. Se considerará enfermedad preexistente si es conocida por el Tomador o el Asegurado a la fecha de inicio de la vigencia del contrato o de la inclusión del Asegurado en la Póliza.

[7] Costos razonables usuales y acostumbrados: es el monto que usualmente cobraría el proveedor de servicios médicos por un servicio igual o similar, el cual no debe exceder de lo que usualmente es cobrado por la mayoría de los proveedores de similar naturaleza, especialidad y condición, por el mismo o similar servicio o suministro, dentro de la zona geográfica en la que fue prestado el servicio.