Diez imprescindibles al comprar una póliza de HCM

Póliza de HCM

En estos tiempos tan complejos y en medio de una pandemia que pareciera que no tiene final, pero la tendrá, nos vemos casi en la obligación de tener un seguro médico o también llamado de HCM (hospitalización, cirugía y maternidad) eso si no queremos vernos arruinados o teniendo que hacer alguna campaña de GoFundMe para solventar alguna situación. Por Dios, no quiere decir esto que debamos comprometer nuestras necesidades básicas para pagar un seguro y más en la actualidad donde hay opciones para casi todos los presupuestos y con facilidades de pago. Pero cuidado, cuando no se puede, no se puede. Pero si teniendo las posibilidades de pagarlo, no lo tenemos, es irresponsable con nosotros y nuestra familia.

El título de este artículo quizás suene a video de YouTube, pero me pareció apropiado y con mi experiencia en el mercado asegurador, estas son las dudas e inquietudes que más he escuchado de mis clientes y amigos:

1 – Suma Asegurada: Es el límite máximo expresado en moneda (dólares actualmente) por el cual la compañía de seguros se hace responsable de los gastos por enfermedad o accidente sufrido por el asegurado. La suma asegurada la suelen llamar también cobertura y es el monto por el que se contrata una póliza de HCM y por el cual pagamos una prima anualmente. Actualmente en Venezuela hay aseguradoras que ofrecen sumas aseguradas que pueden ir desde los USD 5.000 hasta los USD 500.000 y más. La suma asegurada deberá adaptarse a su presupuesto. Este monto funciona en la mayoría de los casos en Venezuela por enfermedad y año, es decir que por cada enfermedad se dispone de dicha suma asegurada y durante la vigencia de la póliza (1 año). Al renovar la póliza, si la enfermedad o tratamiento continua, se vuelve a restituir la suma asegurada nuevamente. Hay algunos casos en que la suma asegurada es de por vida y se agota para todas las enfermedades, pero eso usualmente no aplica en las pólizas venezolanas.

2 – Deducible: Cuando ocurre un siniestro amparado por la póliza, a veces hay una porción del monto que debe pagar el asegurado y eso es llamado deducible. Hay que conocer cuanto es el deducible de esa póliza para saber de cuanto debo disponer en caso de una emergencia al llegar a una clínica. En los casos de reembolso y carta aval, el monto del deducible será descontado.

3 – Plazos de Espera: es el lapso expresado en meses, que debe transcurrir para que podamos hacer uso de la póliza para ciertas enfermedades. En el condicionado o clausulado de la póliza se especifican claramente y hay que leerlas para que no nos llevemos una sorpresa. Por ejemplo la maternidad tiene un plazo de espera de 10 meses. En aquellos casos de accidentes y algunas enfermedades repentinas o COVID-19**, no hay plazos de espera y podemos hacer uso de la póliza de inmediato.

**Al día siguiente de la publicación de este artículo (26 de marzo del 2021) la SUDEASEG (Superintendencia de la Actividad Aseguradora) emitió la circular N° SAA-9-1109 donde establecía un período de carencia o también llamado Plazo de Espera de 30 días para las nuevas emisiones de pólizas para los gastos médicos relacionados al COVID-19. Adicionalmente establecía límites de cobertura expresados en Petros. En el siguiente enlace podrán leer la circular DESCARGAR.

4 – Enfermedad preexistente: Como su nombre lo indica, es aquella que existía antes de la contratación del seguro. En algunos casos son conocidas por el asegurado y en otros, no lo son. Las condiciones preexistentes declaradas al momento de la contratación de una póliza pueden ser tratadas de varias maneras por la compañía de seguros: estas podrán ser excluidas indefinidamente, excluidas temporalmente, les podrán aplicar un deducible mayor, o una extra-prima o revocar el seguro totalmente. Las condiciones preexistentes no declaradas no tendrán cobertura y más grave aún, el seguro podrá ser revocado y anulado en caso de haberlas no declarado con intención.

5 – Clínicas afiliadas: Antes de comprar una póliza pregúntele a su corredor si esa aseguradora cuenta con una red de clínicas, si tiene prestigio y si es buena pagadora; verifique si las clínicas de esa red son de su agrado y si tiene algún familiar o amigo que haya contratado esa póliza, pregúntele acerca de su servicio, eso le dará una idea. Es importante tener en cuenta la coyuntura que vivimos y matizar ciertas opiniones, ya que seguramente el colapso actual a causa del COVID hará que esos comentarios sean en cierta medida poco objetivos.

Cuando me preguntan ¿qué cubre mi póliza? mi respuesta es: TODO lo que no está excluido.

6 – Reembolsos: Es importante que conozca el tiempo en días que tarda la aseguradora en rembolsar los pagos efectuados por el asegurado. Tomando en cuenta la volatilidad de la moneda esto es importante en caso sea en Bolívares. Si por otra parte el reembolso es en divisas, el problema es solo de flujo de caja y no de pérdida de valor.

7 – Exclusiones y obligaciones del asegurado: Las exclusiones de la póliza es lo que no ampara la póliza bajo ningún concepto. Es lo que yo sugiero que debemos leer antes de comprar cualquier póliza de seguro de cualquier tipo y ramo. Cuando me preguntan ¿qué cubre la póliza? mi respuesta es TODO lo que no está excluido. Sugiero leerlas y pedirlas a su corredor antes de comprar. Adicionalmente se deben leer las Obligaciones del Asegurado, allí se habla de los tiempos que se deben respetar para notificar un siniestro y para consignar los documentos de los reembolsos.

8 – Plazo de Gracia: Es el plazo de normalmente 30 días que tiene el asegurado en ocasión de la renovación de su póliza, para efectuar el pago de la nueva prima. Si su póliza vence el 1ro de marzo usted tiene hasta el 1ro de abril para efectuar el pago, de lo contrario quedará anulada. Yo llamo a este plazo de des-gracia, es que normalmente si se deja para lo último, ocurre algo imprevisto.

9 – Gastos usuales, razonables y acostumbrados: Este concepto tomado del condicionado de una póliza modelo indica: “Se entiende por Costo Razonable el promedio calculado por la Empresa de Seguros de los gastos médicos quirúrgicos y hospitalarios de clínicas ubicadas en una misma área geográfica, que sean de la misma categoría o equivalente a aquella donde fue atendido el Asegurado, los cuales correspondan a una intervención o tratamiento igual o similar, libre de complicaciones y que de acuerdo a las condiciones de esta Póliza, se encuentran cubiertos.” Esto lo que pretende es evitar que proveedores (clínicas, médicos, empresas de suministros, farmacias etc.) cobren aquello que deseen sin ninguna razón. Un ejemplo muy simple es si una Cesárea en Maracaibo en una clínica tipo “A” tiene un costo estimado promedio de USD 3.000 y otra clínica del mismo tipo y en la misma ciudad desea cobrar USD 6.000 en iguales condiciones, la aseguradora aplicará el concepto de Gastos usuales, razonables y acostumbrados y asumirá solo el costo promedio. En estos casos el asegurado tendrá la opción de: cambiar de clínica o pagar la diferencia.

10 – Corredor de SegurosEl Corredor de Seguros deberá ser antes que nada una persona con principios y valores, morales y éticos. Es pieza fundamental al momento de comprar un seguro, es un experto capaz de explicar las condiciones de una póliza de manera sencilla con la intención de que su asegurado aprenda a usar el seguro de la manera más optima. “El Corredor de Seguros es un amplio conocedor de la materia, defensor de los derechos de sus clientes y excelente comunicador de sus deberes y, actuando siempre apegado a las leyes que rigen la relación. El Corredor de Seguros es esa persona, que vela por los intereses y por el patrimonio de sus clientes como si fueran propios. (Definición extraída de un artículo que escribí hace un par de años llamado ¿Cómo elegir a su Corredor de Seguros? aquí el enlace: https://enzodangelo.com/como-elegir-a-su-corredor-de-seguros/

 Por: Enzo D’Angelo®, Corredor de Seguros

 


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